Die Pflegebedürftigkeit

Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, muss ein Pflegegrad festgestellt sein, muss Pflegebedürftigkeit gegeben sein. Seit dem 1. Januar gilt dabei ein neuer Begriff der Pflegebedürftigkeit, der alle relevanten Aspekte berücksichtigt, unabhängig davon, ob diese ihren Grund in körperlichen oder psychischen oder geistigen Einschränkungen haben. Es wird geprüft, wie selbstständig ein Mensch sein Leben führen kann und wobei er im Lebensalltag Unterstützung und Hilfe benötigt. So ist insbesondere die Unterscheidung zwischen körperlicher Beeinträchtigung und Demenz ist aufgehoben worden. Allein entscheidend für das Vorliegen der Pflegebedürftigkeit ist der Grad der Selbständigkeit.

Wer ist pflegebedürftig i.S.d. Pflegeversicherung?

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit wird in § 14 SGB XI vom Gesetz definiert: Pflegebedürftig ist, wer
– auf Dauer (mindestens für 6 Monate),
– gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweist,
– deshalb der Hilfe durch andere bedarf,
– körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen kann,
– die der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere entsprechen.

Die einzelnen Tatbestandsmerkmale des 14 SGB XI werden im SGB XI näher bestimmt. Zur näheren Bestimmung dienen auch die schon oben angesprochenen Richtlinien der Spitzenverbände über die Abrgenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit.

Die Pflegebedürftigkeit wird nach den Merkmalen der fünf Pflegegrade des § 15 SGB XI ermittelt.

§ 14 Abs 2 SGB XI definiert und unterteilt die Kriterien für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in sechs pflegefachlich begründete Bereiche.

Begutachtung durch den Medizinischen Dienst

Ob und wie weit der Grad der Selbständigkeit eingeschränkt ist, wird durch ein Gutachten ermittelt, das der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) im Auftrag der Pflegekasse anfertigt und an diese weiterleitet.

Der Gutachter untersucht sechs verschiedene Lebensbereiche, Module genannt. In jedem Modul werden je nach der Schwere der Beeinträchtigung der Selbständigkeit Punkte vergeben, die in unterschiedlicher Gewichtung in eine Gesamtbewertung einfließen. Am Ende steht ein Punktewert zwischen 0 und 100 fest, der für den festzulegenden Pflegegrad ausschlaggebend ist.

Es gibt 5 verschiedene Pflegegrade. Je nach festgestelltem Pflegegrad fallen die Leistungen der Pflegeversicherung unterschiedlich aus. Je geringer der Pflegegrad ausfällt, desto weniger Hilfe wird benötigt, desto geringer ist der Anspruch. Wird kein Pflegegrad festgestellt, gibt es keine Leistungen von der Pflegeversicherung.