Das neue SGB XI (Gesetzentwurf Pflegestärkungsgesetz II, Änderungen zum 1. Januar 2017)

Die Bundesregierung hat ihren Entwurf eines Zweiten Gesetzes zur Stärkung der Pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II) in den Bundestag eingebracht. Daraus ergeben sich gravierende Änderungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch (Bt-Ds 18/5926).

Sie begründet das Gesetzesvorhaben im Allgemeinen Teil wie folgt (Quelle: Bt-Ds 18/5926):

“I. Zielsetzung und Notwendigkeit der Regelungen

Die gesetzliche Pflegeversicherung hat seit ihrer Einführung zum 1. Januar 1995 maßgeblich zu einer Verbesserung der Versorgung pflegebedürftiger Menschen und zur Unterstützung pflegender Angehöriger beigetragen. Sie muss jedoch weiter an die Erfordernisse des demografischen Wandels, die steigende Anzahl insbesondere von Menschen, die an Demenz erkrankt sind, sowie an pflegefachliche Entwicklungen angepasst werden. Mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz wird vor allem an die kurzfristig wirksamen Leistungsverbesserungen und -flexibilisierungen durch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz sowie das Erste Pflegestärkungsgesetz und auch an die erweiterten Möglichkeiten zur besseren Vereinbarkeit von Familie, Pflege und Beruf angeknüpft. Neben der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) sowie damit unmittelbar verbundenen Änderungen im Leistungs-, Vertrags- und Vergütungsrecht werden auch in weiteren wichtigen Bereichen der Pflegeversicherung Neuregelungen von grundsätzlicher Bedeutung getroffen wie etwa bei der Qualitätssicherung und Qualitätsdarstellung sowie bei der Verbesserung der Beratung.

Bislang erfolgt die Einstufung Pflegebedürftiger abhängig von der – sowohl in der Fachwelt als auch bei den betroffenen Bürgerinnen und Bürgern und ihren Angehörigen kritisierten – Ermittlung des Zeitaufwands für die Pflege durch Laien, häufig pflegende Angehörige. Pflegebedürftig war nach bisheriger Definition, wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung im Bereich der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung auf Dauer – voraussichtlich aber für mindestens sechs Monate – in erheblichem oder höherem Maße auf Hilfe Dritter angewiesen ist. Damit wurden vorrangig Verrichtungen erfasst, die bei Menschen mit körperlichen Beeinträchtigungen häufiger vorkommen und oft ausgeprägter sind als bei Menschen mit kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen. Pflegebedürftige mit vorrangig körperlichen Beeinträchtigungen werden im bisherigen Begutachtungsinstrument somit tendenziell begünstigt; sie erreichen im Durchschnitt höhere Pflegestufen als Personen mit vorrangig kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen und haben damit häufig höhere Leistungsansprüche.

Zudem ist der bisherige Pflegebedürftigkeitsbegriff defizitorientiert, erfasst die relevanten Aspekte von Pflegebedürftigkeit nicht umfassend und ist nach dem aktuellen Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse nicht ausreichend pflegefachlich fundiert.

Zukünftig soll eine umfassende, ressourcenorientierte und pflegefachlich fundierte Erfassung des Grades der Selbständigkeit aller Pflegebedürftigen erfolgen, unabhängig davon, ob sie vorrangig körperlich, kognitiv oder psychisch beeinträchtigt sind. Damit wird zum einen bewirkt, dass die pflegerische Versorgung auf dem aktuellen Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse ressourcenorientiert ausgerichtet werden kann. Zum anderen erfolgt eine Gleichbehandlung körperlicher, kognitiver und psychischer Beeinträchtigungen und Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten bei der Einstufung in einen Pflegegrad und der davon abhängigen Höhe des Leistungsanspruchs.

Darüber hinaus werden mit dem NBA weitere Ziele verfolgt, die weiteren Anpassungsbedarf im Pflegeversicherungsrecht nach sich ziehen:
– So können mit dem NBA deutlich bessere Hinweise auf etwaige Präventions- und Rehabilitationsbedarfe pflegebedürftiger Menschen gegeben werden.
– Damit und durch die umfassende Erfassung der relevanten Aspekte von Pflegebedürftigkeit liegt eine deutlich verbesserte Grundlage für die Versorgungsberatung und -planung vor.
– Das NBA und der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff sind zugleich pflegefachliche Grundlage für die geplanten Verbesserungen im Bereich der Qualitätssicherung und Qualitätsberichterstattung und für die vorgesehene Stärkung der Effizienz der Pflegedokumentation.

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff erfordert eine Umsetzung auch im Leistungsrecht der Pflegeversicherung.

Gemäß der Empfehlungen der Expertenbeiräte aus den Jahren 2009 und 2013 ist es notwendig, den Pflegebedürftigkeitsbegriff mit künftig fünf Pflegegraden statt wie bisher mit drei Pflegestufen im Leistungsrecht der Pflegeversicherung nachzuvollziehen. Dies betrifft insbesondere deren Kernleistungen. Deshalb müssen die ambulanten und stationären Sachleistungen sowie die Pflegegeldleistung im Hinblick auf die neue Systematik grundsätzlich neu ausgerichtet und eine Vielzahl weiterer leistungsrechtlicher Vorgaben angepasst werden.

Es wäre aber nicht ausreichend, die leistungsrechtlichen Tatbestände allein technisch an die neue Begutachtungssystematik anzupassen. Ziel ist es vielmehr, die Pflegeversicherung auf künftige Herausforderungen vorzubereiten: Ihre Leistungen müssen passender als bisher auf die Versorgungsbedürfnisse der hilfebedürftigen Menschen ausgerichtet und gestaltet werden. Bereits das geltende Recht sieht eine Vielfalt an differenzierten Leistungen auch für Menschen mit kognitiven Defiziten vor. Die Zahl der Menschen mit demenziellen Veränderungen oder eingeschränkter Alltagskompetenz wird allerdings weiter steigen und ihre Bedarfe werden in Zukunft noch wesentlich differenzierter ausfallen.

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff wird einen Paradigmenwechsel initiieren, der eine noch stärker personenzentrierte und bedarfsgerechte Pflege ermöglicht. Die Ausgestaltung des Leistungsrechts in der Pflegeversicherung wird eine noch differenziertere Leistungs- und Angebotspalette ermöglichen, die eine wohnortnahe Pflege sowohl für Menschen mit körperlichen Einschränkungen als auch für Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen unterstützt.

Bereits mit dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) wurden wesentliche Vorschläge des Expertenbeirates zur konkreten Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und der Fachkreise im Vorgriff auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff ab dem Jahr 2013 umgesetzt (z. B. die Ausweitung und bessere Berücksichtigung von Betreuung, Verbesserung der Betreuungsrelation im stationären Bereich, flexiblere Leistungsinanspruchnahme, Übergangsleistungen nach den §§ 123 und 124 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI). Weiterhin wurden mit dem Ersten Pflegestärkungsgesetz in dieser Legislaturperiode wichtige Impulse gesetzt, die jetzt aufgenommen und fortgeführt werden. Dies gilt etwa für die Betreuungs- und Entlastungsleistungen, mit denen maßgebliche Impulse für eine nachbarschaftsorientierte und wohnortnahe Pflege gesetzt werden können, für die erweiterten Flexibilisierungs- und Kombinationsmöglichkeiten von Verhinderungs- und Kurzzeitpflege oder für die vereinfachte Möglichkeit, Mittel der Pflegeversicherung auch in Wohngruppen oder Wohngemeinschaften einzusetzen.

Es wird sichergestellt, dass diese Leistungen der Art nach erhalten bleiben und als Regelleistungen in das Leistungsrecht integriert werden.

Die leistungsrechtlichen Neuregelungen sind mithin nicht isoliert zu sehen, sondern stellen insbesondere zusammen mit dem PNG und dem Ersten Pflegestärkungsgesetz eine konzeptionelle Einheit dar.

Bei der Überarbeitung des Leistungsrechts orientiert sich der Gesetzentwurf eng an den Empfehlungen des Expertenbeirats zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs vom 27. Juni 2013. Der Gesetzentwurf soll auch dazu dienen, den Leistungskatalog der Pflegeversicherung zu vereinfachen und für die Leistungsberechtigten und Rechtsanwender transparenter und leichter handhabbar zu machen. Der Entwurf enthält zudem Änderungen zur Verwaltungsvereinfachung und Entlastung insbesondere der Pflegebedürftigen von Bürokratie. Die parallel zu verfolgende Zielsetzung, bereits bisher bestehende Leistungsarten und deren Kombinationsmöglichkeiten im Kern zu erhalten und die bewährte Struktur der ambulanten und stationären Sachleistungen nicht aufzugeben, sowie Leistungen der Verhinderungs- und Kurzzeitpflege in unterschiedlichen Varianten zu kombinieren, begrenzt dabei die Möglichkeiten zur Vereinfachung des Leistungsrechts. Auch die Regelungen über Betreuungs- und Entlastungsangebote werden gestrafft, inhaltlich jedoch nicht verändert.

II. Wesentlicher Inhalt des Entwurfs

Schwerpunkte dieses Gesetzes sind die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des NBA sowie nachstehend besonders hervorzuhebende, damit unmittelbar verbundene Änderungen:

1. Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff erfasst gleichermaßen die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten vorrangig somatisch beeinträchtigter Pflegebedürftiger ebenso wie von vorrangig kognitiv und psychisch beeinträchtigten Menschen.

2. Einführung des Neuen Begutachtungsassessments

Eine Gleichbehandlung vorrangig somatisch beeinträchtigter Pflegebedürftiger und vorrangig kognitiv oder psychisch beeinträchtigter Menschen erfolgt in Zukunft über die Feststellung des Grades der Selbständigkeit und über die Abhängigkeit von personaler Hilfe in allen pflegerelevanten Bereichen. Pflegebedürftige werden nach einem einheitlichen Verfahren in einen von fünf Pflegegraden eingestuft; Sonderfeststellungen (z. B. von erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz oder von Härtefällen) und daran anknüpfende Leistungen werden entbehrlich, da sie bereits im NBA berücksichtigt sind.

3. Einführung von fünf Pflegegraden

Das System von drei Pflegestufen und einer gesonderten Feststellung des Vorliegens einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz wird durch ein einheitliches Einstufungssystem mit fünf Pflegegraden ersetzt. Die Höhe der Leistungsbeträge hängt vom Pflegegrad ab, soweit nicht pauschale Leistungsbeträge für alle Pflegebedürftigen vorgesehen sind.

4. Leistungsrechtliche Anpassungen

4.1 Wesentliche Neuerungen im Leistungsrecht

In der Hauptsache werden nachfolgende Neuerungen im Leistungsrecht der Pflegeversicherung eingeführt:

– Die häusliche Pflegesachleistung in § 36 SGB XI wird über körperbezogene Pflegemaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung hinaus auf pflegerische Betreuungsmaßnahmen erstreckt. Damit werden bei einer der Kernleistungen der Pflegeversicherung regelhaft die wesentlichen Hilfebedarfe von Menschen mit Einschränkungen ihrer kognitiven Fähigkeiten berücksichtigt und einem der wesentlichen Kritikpunkte an der Pflegeversicherung Rechnung getragen.

– Diese Ergänzung wird ausdrücklich auch bei der Pflegegeldleistung nach § 37 SGB XI nachvollzogen.

– Ferner wird in den Vorschriften zur teilstationären und zur vollstationären Pflege (§§ 41, 43 SGB XI) durch eine Anpassung der Definition pflegebedingter Aufwendungen verdeutlicht, dass diese nunmehr auch Betreuung umfassen.

– Bei den weiteren Leistungen der Pflegeversicherung wie beispielsweise den zusätzlichen Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (§ 38a SGB XI), der Verhinderungspflege und der Kurzzeitpflege (§§ 39, 42 SGB XI), den Pflegehilfsmitteln und wohnumfeldverbessernden Maßnahmen (§ 40 SGB XI) wird die Anknüpfung an den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff dadurch sichergestellt, dass der Leistungsanspruch den Pflegebedürftigen im Sinne der neuen Begriffsbestimmung geöffnet ist.

Soweit die Leistungen pflegestufenabhängig sind, werden sie umgestellt auf die neue Einteilung in Pflegegrade.

Die Leistungshöhen und die Spreizung der Leistungen orientieren sich im ambulanten Bereich an den bisherigen Leistungsbeträgen einschließlich der mit dem PNG eingeführten Vorziehleistungen und richten sich nach den in dem Bericht des Expertenbeirats vorgeschlagenen Stufungen einschließlich der durch die Überleitung der Pflegebedürftigen von Pflegestufen in Pflegegrade erforderlich gewordenen Modifikationen. Im vollstationären Bereich werden die Leistungsbeträge so gestaffelt, dass sie zusammen mit einem in Pflegegrad 2 bis 5 (absolut) gleich hohen Eigenanteil den durchschnittlich anfallenden Aufwand abdecken. Künftig haben zudem alle Pflegebedürftigen in voll- und teilstationären Pflegeeinrichtungen einen individuellen Rechtsanspruch auf Maßnahmen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung gegen ihre Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen (§ 43b SGB XI). Diese Modifikationen betreffen auch die private Pflegevorsorge, die sich in Form privater Ergänzungsversicherungen an den leistungsrechtlichen Regelungen der gesetzlichen Pflegeversicherung orientiert.

Entsprechend werden auch die gesetzlichen Vorgaben für die staatlich geförderte Pflege-Zusatzversicherung angepasst. Die konkrete Umsetzung zur Einführung der fünf Pflegegrade erfolgt im Rahmen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen und der Tarifbestimmungen für die ergänzenden privaten Pflegeversicherungen.

Gesondert ist auf die Leistungen des neuen Pflegegrades 1 hinzuweisen. Nach den Erkenntnissen des Expertenbeirates haben die Personen, die dem künftigen Pflegegrad 1 zugewiesen werden, vor allem Hilfe- und Unterstützungsbedarf bei somatischen Beeinträchtigungen. Der Unterstützungsbedarf ist in der Regel nicht so stark ausgeprägt, dass eine stationäre Versorgung erforderlich ist, sondern erlaubt bei Sicherstellung der häuslichen Versorgungssituation einen Verbleib in der Häuslichkeit. Der Expertenbeirat hat daher empfohlen, für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 einen Leistungskatalog vorzusehen, der auf die Gewährleistung und Sicherstellung der häuslichen Versorgung abzielt. Vor diesem Hintergrund sollen für diesen Personenkreis folgende Leistungen zur Verfügung stehen:
– Pflegeberatung,
– Beratung in der eigenen Häuslichkeit,
– zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen einschließlich einer Anschubfinanzierung zu deren Gründung,
– Versorgung mit Pflegehilfsmitteln,
– Finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder gemeinsamen Wohnumfeldes,
– zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen,
– Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen.

Zudem soll die Pflegeversicherung den Entlastungsbetrag gemäß § 45b Absatz 1 Satz 1 SGB XI in Höhe von 125 Euro monatlich gewähren, der im Wege der Kostenerstattung für Leistungen der Tages- und Nachtpflege sowie der Kurzzeitpflege, für Leistungen der ambulanten Pflegedienste im Sinne des § 36 SGB XI sowie für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag gemäß § 45a Absatz 1 und 2 SGB XI eingesetzt werden kann. Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, gewährt die Pflegeversicherung einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro.

Mit den Neuregelungen erfolgt eine regelhafte Berücksichtigung der Bedarfe kognitiv beeinträchtigter Menschen im Leistungsrecht der Pflegeversicherung – die gesonderte Definition des für diese Leistungen berechtigten Personenkreises wird entbehrlich. Die im bisherigen Fünften Abschnitt „Leistungen für Versicherte mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf, zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen und Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen“ zusammengefassten Leistungs- und Fördertatbestände bleiben mit ihrer spezifischen Zielrichtung, neu gegliedert und strukturiert, gestrafft und mit fachlich angepasster Überschrift, dennoch erhalten, da die spezifischen Entlastungs- und Betreuungsleistungen auch weiterhin für alle Pflegebedürftigen verfügbar sein sollen. Sie tragen als niedrigschwellige Angebote dazu bei, die häusliche Versorgung zu stabilisieren und die Pflegepersonen zu entlasten. Aus dem gleichen Grund werden auch die bisher bestehenden Möglichkeiten zur Förderung entsprechender wohnortnaher Angebote auf Landesebene beibehalten. Abgesehen von der Leistungshöhe für den im neuen Recht „Entlastungsbetrag“ genannten Leistungsbetrag für Betreuungs- und Entlastungsleistungen werden die materiellrechtlichen Inhalte im Kern nicht verändert.

4.2 Überleitungsregelungen

Im Rahmen der Umstellung auf die fünf neuen Pflegegrade sollen Benachteiligungen für Betroffene, die bereits Leistungen beziehen, durch Überleitungsregelungen möglichst ausgeschlossen werden. Dies wird durch Vorgaben für eine pauschale Überleitung bereits Pflegebedürftiger ohne neue Begutachtung in die neuen Pflegegrade, die Setzung der entsprechenden Leistungsbeträge sowie begleitende Regelungen insbesondere für den stationären Bereich erreicht.

Darüber hinaus werden technische Anpassungen im Bereich des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorgenommen. Mit den Anpassungen sind keine Leistungsverschiebungen zwischen der sozialen Pflegeversicherung und der gesetzlichen Krankenversicherung verbunden.

Für die Vergütungsvereinbarungen der voll- und teilstationären Pflegeeinrichtungen mit den Kostenträgern sind weitere Auffangregelungen zur Überleitung vorgesehen, sofern bis zum Umstellungszeitpunkt keine neuen Vereinbarungen verhandelt wurden.

4.3 Neugestaltung der sozialen Sicherung der Pflegepersonen

Die rentenversicherungsrechtliche Absicherung der Pflegepersonen, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen in seiner häuslichen Umgebung pflegen, wird grundlegend neugestaltet. Die Neugestaltung ist zwingende Folge der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs, da der primäre Anknüpfungspunkt des Zeitaufwands der pflegenden Angehörigen für pflegerische Verrichtungen wegfällt. Die soziale Pflegeversicherung entrichtet derzeit für Pflegepersonen Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung, wenn diese wenigstens 14 Stunden wöchentlich pflegen, nicht bereits eine Vollrente wegen Alters beziehen und eine Erwerbstätigkeit den Umfang von 30 Wochenstunden nicht überschreitet. Nach der neuen Regelung wird entscheidend sein, ob die Pflege wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche, erfolgt, ob der pflegebedürftigen Person mindestens der Pflegegrad 2 zugeordnet ist, und welcher prozentuale Anteil der Pflege auf die Pflegeperson entfällt. Dabei gilt auch weiterhin, dass Beiträge zur Rentenversicherung nicht entrichtet werden, wenn die Pflegeperson eine Vollrente wegen Alters bezieht oder eine Erwerbstätigkeit von mehr als 30 Stunden in der Woche ausübt. Eine weitere wesentliche Neuerung ist, dass die Bemessung der Rentenbeiträge im höchsten Pflegegrad 5 künftig bis zu 100 Prozent der Bezugsgröße betragen kann. Wegen des vergleichsweise geringen Umfangs des Pflegebedarfs ist die rentenrechtliche Absicherung nicht für Pflegepersonen geöffnet, die Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 pflegen.

Darüber hinaus hat der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Auswirkungen auf die Einbeziehung der Pflegepersonen in die Unfallversicherung.

Der Versicherungsschutz in der Arbeitslosenversicherung für Pflegepersonen wird auf der Grundlage einer umfassenden Versicherungspflicht nach den oben genannten Maßstäben neu geregelt. Derzeit sind Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die ihre Beschäftigung wegen einer Pflegetätigkeit unterbrechen, nur unter den Voraussetzungen des Pflegezeitgesetzes, d. h. für längstens sechs Monate, in die Versicherungspflicht einbezogen. Für darüber hinausgehende Pflegezeiten oder bei Unterbrechung des Bezugs von Arbeitslosengeld durch die Pflege, steht Pflegepersonen derzeit die Möglichkeit offen, den Versicherungsschutz durch eigene Beiträge im Wege der Antragspflichtversicherung aufrecht zu erhalten. Mit der künftig umfassenden Versicherungspflicht wird der Versicherungsschutz für den Fall der Arbeitslosigkeit im Anschluss an eine Pflegetätigkeit erheblich gestärkt. Zugleich sind die Betroffenen für diesen Fall in das Leistungssystem der Arbeitsförderung einbezogen.

5. Weitere Regelungsschwerpunkte

Auch in weiteren wichtigen Bereichen der Pflegeversicherung werden Neuregelungen von grundsätzlicher Bedeutung getroffen, die den von den Expertenbeiräten und der Fachwelt identifizierten Anpassungsbedarf aufgreifen. Hervorzuheben sind im Einzelnen folgende Bereiche:

– Verbesserung der Beratung

Für die Pflegeberatung werden im Rahmen einer Richtlinie Mindestvorgaben zur Vereinheitlichung des Verfahrens, zur Durchführung und zu den Inhalten durch den Spitzenverband Bund der Pflegekassen unter Beteiligung der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung und mit breiter Beteiligung der Fachkreise gemeinsam und einvernehmlich erarbeitet (§ 17 Absatz 1a SGB XI). Aufgrund des engen Sachzusammenhanges werden die bislang in § 92c SGB XI vorgesehenen Rahmenvorgaben zur Beratung in und durch Pflegestützpunkte nahezu unverändert mit denen nun in den §§ 7 ff. SGB XI stringenter gefassten Aufgaben und Verpflichtungen an die Auskunft (§ 7 SGB XI) und die Beratung (§§ 7a und 7b SGB XI) durch die Pflegekassen oder Pflegeberater und Pflegeberaterinnen durch die Einfügung eines neuen § 7c SGB XI zusammengeführt.

Die Transparenz und Vergleichbarkeit des pflegerischen Angebots auf örtlicher Ebene wird durch nutzerfreundliche Internet-Angebote der Pflegeversicherung verbessert. Um deren Vollständigkeit zu gewährleisten, werden auf Landesebene Rahmenverträge über die Zusammenarbeit in der Beratung eingeführt, in denen verbindliche Regelungen zu Informationsflüssen vereinbart werden. Auf deren Grundlage können beispielsweise die Länder bzw. die Kommunen der Pflegeversicherung umfassende und regelmäßige Übersichten etwa zu zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsangeboten zur Verfügung stellen.

Zur Gewinnung von Erkenntnissen über die Wirksamkeit und Entwicklung der Pflegeberatung (§§ 7a, 7b und 7c SGB XI) und der Beratung in der eigenen Häuslichkeit (§ 37 Absatz 3 bis 8 SGB XI) wird dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen eine dreijährliche Berichtspflicht gegenüber dem Bundesministerium für Gesundheit auferlegt (§ 7a Absatz 9 SGB XI). Im Zusammenhang mit der Verbesserung der Beratung ist auch auf die Neuregelungen in § 37 SGB XI hinzuweisen. Am Charakter der Regelung als Grundlage für individuelle Beratungsbesuche bei Pflegegeldempfängern soll festgehalten werden. Allerdings soll dem vielfach geäußerten Anliegen Rechnung getragen werden, die Qualität der Beratung zu verbessern. Es soll daher sichergestellt werden, dass die bislang noch nicht beschlossenen Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche nach § 37 Absatz 5 SGB XI nunmehr zum Abschluss gebracht werden.

– Personalbemessung in stationären Einrichtungen

Im Hinblick auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff sind von den Vereinbarungspartnern der Landesrahmenverträge insbesondere die Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle Ausstattung der Pflegeeinrichtungen zu überprüfen und anzupassen. Dabei sind insbesondere bereits vorliegende Untersuchungen und Erfahrungswerte sowie handlungsleitende Verfahrensabsprachen zu berücksichtigen. Die Ausgestaltung der personellen Ausstattung in Pflegeeinrichtungen richtet sich nach den konkreten Gegebenheiten vor Ort und liegt bei den beteiligten Vereinbarungspartnern auf Einrichtungsebene. Um den heterogenen Bedürfnissen der verschiedenen Pflegeeinrichtungen in der Breite Rechnung zu tragen, hat der Gesetzgeber keine starren Personalschlüssel vorgegeben.

So können die unterschiedlichen Personalbedarfe besser berücksichtigt werden. Diese können sich unter anderem aus der Konzeption der einzelnen Pflegeeinrichtung ergeben, die einen höheren Arbeits- bzw. Personalaufwand erfordern.

Davon unabhängig erhalten die Vertragsparteien nach § 113 SGB XI die Aufgabe, unter Einbeziehung wissenschaftlichen Sachverstands bis zum 30. Juni 2020 ein fundiertes Verfahren zur einheitlichen Bemessung des Personalbedarfs in Pflegeeinrichtungen zu erarbeiten und zu erproben. Ziel ist, auf der Basis des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und NBA den fachlich-konzeptionellen Rahmen für ein neues Instrument zur Ermittlung des qualitativen und quantitativen Personalbedarfs zu entwickeln. Diese Regelung bezieht sich sowohl auf stationäre als auch auf ambulante Einrichtungen der Pflege.

– Weiterentwicklung der Regelungen zur Qualitätssicherung

Die wesentlichen Neuregelungen im Bereich der Qualitätssicherung und Qualitätsdarstellung zielen einerseits auf eine umfassende Änderung der Entscheidungsstrukturen ab. Kern der Regelungen ist die Umgestaltung der bisherigen Schiedsstelle zu einem entscheidungsfähigen Qualitätsausschuss, der von einer auch wissenschaftlich qualifizierten Geschäftsstelle unterstützt wird. Die Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe pflegebedürftiger und behinderter Menschen wirken dabei beratend mit.

Insbesondere durch die Möglichkeit der Erweiterung des Qualitätsausschusses um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder werden die Voraussetzungen für eine strukturierte und ergebnisorientierte Handlungsweise in der Selbstverwaltung geschaffen. Die Einrichtung der qualifizierten Geschäftsstelle trägt wesentlich zur fachlichen Verstetigung der Behandlung der Themen Qualitätssicherung, Qualitätsmessung und Qualitätsdarstellung bei.

Die dadurch auf neue Grundlagen gestellten Entscheidungsverfahren der Vertragsparteien nach § 113 SGB XI werden andererseits mit gesetzlich konkretisierter und mit Fristen versehenen Aufträgen zur Entwicklung eines neuen wissenschaftlich fundierten Verfahrens zur Messung und Darstellung von Qualität – insbesondere der Ergebnisqualität – in stationären Pflegeeinrichtungen (bis Ende 2017), aber auch für die ambulante Pflege und für die Qualitätssicherung in neuen Wohnformen inhaltlich verbunden.

– Umsetzung von Maßnahmen der Allianz für Demenz

Das Zweite Pflegestärkungsgesetz setzt mit der Verbesserung der Beratungsstrukturen, dem neuen Begutachtungsassessment, den Verbesserungen im Leistungs-recht und weiteren der oben aufgeführten Regelungen außerdem wesentliche Maßnahmen des nationalen Aktionsprogramms Gemeinsam für Menschen mit Demenz um, die im Rahmen der Allianz für Menschen mit Demenz am 15. September 2014 vereinbart worden sind.”

Weitere, für die Pflegeversicherung bedeutsame Rechtsvorschriften

Rechtsverordnungen der Bundesregierung oder der Länder

Die Bundesregierung oder die Regierungen der Länder werden in einigen §§ des SGB XI ermächtigt, Einzelheiten der Pflegeversicherung durch Rechtsverordnung zu regeln. Beispiele hiefür gibt es im 
– Leistungsrecht 
– Recht der Pflegekassen 
– Recht der Leistungserbringer

Rechtsverordnungen sind keine Gesetze, die durch das Parlament erlassen werden, sondern die Regierung oder ein Regierungsteil (Minister) erläßt diese Rechtsverordnungen. Grds. soll eine Rechtsverordnung aber nur dann erlassen werden, wenn die Richtlinien der Pflegekassen oder Rahmenverträge zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern nicht ausreichen.

Richtlinien

Gem. § 17 SGB IX haben die Spitzenverbände der Pflegekassen im Interesse einer einheitlichen Rechtsanwendung Richtlinien zu beschließen. Dies dient zur näheren Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit, der Pflegestufen und zum Verfahren über die Feststellung der Pflegebedürftigkeit, sog. Pflegebedürftigkeits-Richtlinien (PflRi). Daneben gibt es die Härtefallrichtlinien (HRi) und die Begutachtungs-Richtlinien (BRi).

Die Richtlinien können bei den Pflegekassen eingesehen werden.

Derartige Richtlinien sind ausschließlich sog. Binnenrecht der Verwaltung. Das bedeutet, dass zwar die einzelnen Pflegekassen in ihrem Handeln intern daran gebunden sind, sie aber keine unmittlebaren Rechtswirkungen nach außen haben, insbesondere nicht gegenüber den Versicherten. Das ist ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, s. z.B. Urtel des BSG vom 19.2.1998, B3 P 7/97 R, NZS 1998, 497.

Rahmenverträge

Rahmenverträge werden insbesondere von den Landesverbänden der Pflegekassen (unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung) mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtung geschlossen, etwa die Rahmenverträge über die pflegerische Versorgung gem. § 75 SGB XI.

In § 75 Abs. 2 SGB XI ist der wesentliche Inhalt dieser Rahmenverträge festgesetzt.

Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die Pflegeeinrichtungen des jeweiligen Landes unmittelbar verbindlich. Das bedeutet, dass jede Pflegeeinrichtung, die zugelassen ist, an diese Rahmenverträge gebunden ist, also ihre Leistungen so erbringen, wie dies in den Rahmenverträgen vorgeschrieben ist.

Unterschiede gibt es also in den einzelnen Bundesländern. Damit diese nicht zu groß werden, bestimmt § 75 Abs. 5 SGB XI, dass es Empfehlungen zum Inhalt der jeweiligen Rahmenverträge gibt, die von den Spitzenverbänden der Pflegekassen und den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene abgebeben werden. Beteiligt werden auch der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen und die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe.

§ 80 SGB XI sieht Grundsätze und Maßstäbe für die Qualität und Qualitätssicherung der ambulanten, teilstationären und stationären Pflege vor. Diese werden ebenfalls auf Bundesebene in Form von Rahmenverträgen vereinbart.