Die Pflegegrade

Neu: Pflegegrad 1, 2, 3, 4 und 5

Im Zuge der Reform der Pflegeversicherung wurden die Pflegestufen abgeschafft und es wurde stattdessen ein Begriff der Pflegebedürftigkeit eingeführt, der auf fünf Pflegegraden beruht.

Grundlage für die 5 Pflegegrade ist ein neues Begutachtungssystem, das Neue Begutachtungsassessment (NBA). Damit wird beurteilt, inwieweit Pflegebedürftige in der Lage sind, ihr tägliches Leben selbständig zu gestalten. Ihre Selbständigkeit ist der neue Maßstab der Pflegebedürftigkeit. Die bisherige Zeitmessung bei der Einstufung ist ersatzlos entfallen. Neben der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung bleibt die häusliche Betreuung Teil der Pflegeversicherung.

Durch die Einstufung in die neuen Pflegegrade werden die meisten Pflegebedürftigen deutliche Verbesserungen spüren. Durch den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff wurde niemand schlechter gestellt als bisher; es gilt Bestandsschutz.

Das Neue Begutachtungsassessment (NBA)

Die Leistungsempfänger, vor der Reform in eine der drei Pflegestufen eingruppiert waren, wurden automatisch in das neue System übergeleitet. Sie mussten keinen neuen Antrag stellen. Die Überleitung erfolgte anhand einer formalen Überführung der Pflegestufen in die Pflegegrade.

Pflegestufen wurden zu Pflegegraden

Dies gilt für Menschen mit ausschließlich körperlich bedingter Pflegebedürftigkeit. Für sie gilt die Regel: plus 1.

Die Tabelle ist daher wie folgt zu lesen:

Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz, der sogenannten Pflegestufe 0, (Stichwort: Demenz) erhalten den Pflegegrad 1.

Alle Versicherten, die Leistungen der Pflegestufe 1 beziehen werden formal in den Pflegegrad 2 übergeleitet.

Alle Leistungsbezieher der Pflegestufe 2 werden formal in den Pflegegrad 3 übergeleitet.

Versicherte, die Leistungen der Pflegestufe 3 erhalten, erhalten den Pflegegrad 4.

Alle Härtefälle der Pflegestufe 3 werden in den Pflegegrad 5 übergeleitet.

Pflegebedürftige, bei denen zusätzlich eine eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt wurde, werden in den übernächsten Pflegegrad eingruppiert. Für sie gilt die Regel: plus 2. Siehe hierzu weiter unten!

Ein solches Überleitungsschema rechtfertigt sich aufgrund von bisher vorliegenden Studien.

Nach diesen Studien sind Versicherte mit einer gutachterlichen Empfehlung für die Pflegestufe 1 zum überwiegenden Teil dem Pflegegrad 2 zugeordnet worden. Dies betraf ca. 46 Prozent der Versicherten. Ca. 17 Prozent erhielten einen Pflegegrad unterhalb des Pflegegrades 2 und bei 37 Prozent der Versicherten haben die Gutachter einen Pflegegrad größer als PG 2 ermittelt.

Bei der bisherigen Pflegestufe 2 liegen die Ergebnisse auf der gleichen Linie:
Ca. 41 Prozent der Versicherten mit einer gutachterlichen Empfehlung für die Pflegestufe 2 erhielten im NBA den Pflegegrad 3. 45 Prozent der Versicherten wurden einem Pflegegrad oberhalb von PG 3 zugeordnet und ca. 14 Prozent der Versicherten wurde ein Pflegegrad unterhalb von PG 3 zugeordnet.

Bei der bisherigen Pflegestufe 3 sind die Ergebnisse der Studie ähnlich:
46 Prozent der Antragsteller mit einer gutachterlichen Empfehlung für die Pflegestufe 3 sind im Rahmen der Begutachtung mit dem NBA dem Pflegegrad 4 zugewiesen worden. Ca. 49 Prozent der Versicherte wurden einem Pflegegrad oberhalb von PG 3 zugeordnet und bei ca. 5 Prozent der Versicherten wurde ein Pflegegrad unterhalb von PG 3 festgestellt.

Insgesamt habe die Studie gezeigt, so erläutern ihre Macher, dass ein großer Teil aller begutachteten Antragsteller, bei denen eine Pflegestufe empfohlen wurde, genau in den Pflegegrad gelangt sind, den die oben genannte Überleitungsregel vorsieht.

Aber:
Bei einer Überleitung aller Leistungsempfänger gemäß der o.g. Regel hatten in der Studie nicht alle Personen genau den Pflegegrad erhalten, den eine Begutachtung mit dem neuen Begutachtungsassessment ergab.

Ein Teil der heutigen Leistungsempfänger erhielte danach einen Pflegegrad, der höher ist, als der, den eine Begutachtung mit dem Begutachtungsassessment zur Folge hätte und diese Leistungsempfänger bekämen einen Anspruch auf Leistungen, der höher ist, als unter Begutachtungsbedingungen ermittelt. Dieser Leistungsanspruch aber würde für einen noch festzulegenden Zeitraum als Besitzstand gewahrt bleiben.

Ein anderer Teil der Versicherten würde mit der oben beschriebenen Überleitungsregel einen niedrigeren Pflegegrad erhalten, als eine Begutachtung mit dem neuen Begutachtungsassessment Ergebnis hätte. Bei einer Begutachtung mit dem NBA hätten sie wahrscheinlich einen höheren Leistungsanspruch.

Dennoch: Übergeleitet wird nach der oben in der Tabelle beschriebenen Regel.

Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz (PEA)

Durch die neue Definition des Begriffs der Pflegebedürftigkeit und die Einführung von Pflegegraden anstelle von Pflegestufen sollen die Bedarfe insbesondere von Menschen mit gerontopsychiatrischen Beeinträchtigungen, also von Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz, PEA, besser als bislang berücksichtigt werden.

Das Neue Begutachtungsassessment (NBA) berücksichtigt diesen Personenkreis besonders.

Während der dem Gesetz vorausgegangenen Studien wurden Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz zu einem großen Teil in die Pflegegrade 3 und 4 des NBA eingestuft (ca. 36 und 32 Prozent).

Die überwiegende Anzahl nicht pflegebedürftiger Antragsteller, bei denen eine eingeschränkte Alltagskompetenz vorlag, wurden allerdings in den Pflegegrad 2 eingestuft.

Die überwiegende Anzahl Versicherter der Pflegestufe 1 mit eingeschränkter Alltagskompetenz erhielten den Pflegegrad 3, Versicherte der Pflegestufe 2 mit eingeschränkter Alltagskompetenz erhielten überwiegend den Pflegegrad 4.

Versicherte der Pflegestufe 3 mit einer Einschränkung ihrer Alltagskompetenz bekamen größtenteils den Pflegegrad 5.

Der Gesetzgeber hat sich für folgende Überleitungsregel entschieden:

Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz erhalten den ihrer Pflegestufe entsprechend den übernächsten Pflegegrad. Aus Pflegestufe 0 wird somit Pflegegrad 2, aus Pflegestufe 1 der Pflegegrad 3, aus Pflegestufe 2 der Pflegegrad 4 und aus Pflegstufe 3 der Pflegegrad 5.

Die Pflegegrad-Einstufung durch den Medizinischen Dienst

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) trifft in einem Gutachten die Feststellungen, ob die Tatbestandsmerkmale für eine Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt. Dazu führt er eine Untersuchung auf Basis des neuen Begutachtungsassessments (NBA) durch. Er wird gem. § 18 Abs. 1 SGB XI auf Veranlassung der Pflegekasse tätig, wenn bei ihr ein Antrag auf des Versicherten vorliegt.

Dem Gutachten des Medizinischen Dienstes kommt also entscheidende Bedeutung zu. Es ist nicht nur Entscheidungsgrundlage der Pflegekasse, sondern kann auch im Streitverfahren vor dem Sozialgericht von diesem als Entscheidungsgrundlage herangezogen werden, weil es kein Parteigutachten ist (vgl. Urteil des BSG v.14.12.2000, B3 P 5/00 R).

Der MDK muss grds. eine Untersuchung bei einem Hausbesuch durchführen. Dazu ist gem. § 18 Abs. 2 SGB XI die Zustimmung des Betroffenen erforderlich. Verweigert er diese allerdings, kann die Pflegkasse ihre Leistungen verweigern.

Das Gutachten des MDK ist standadisiert. Im Ergebnis wird festgestellt, ob eine Pflegebedürftigkeit und welcher Pflegegrad vorliegt. Ergänzend werden entsprechend dem § 18 ABs. 1 S. 3 SGB XI weitere Stellungnahmen und Empfehlungen ausgesprochen, insb. ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich einer Rehabilitation geeignet, zumutbar und notwendig ist. Der MDK muss gem. § 18 SGB XI auch feststellen, ob im Falle eines beantragen Pflegegeldes die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.

Der Antragsteller hat einen Anspruch auf Einsichtnahme in das Gutachten, vgl. § 25 SGB X (Sozialgesetzbuch – Verwaltungsverfahren). Allerdings kann dieser Anspruch im Falle einer Weigerung der Pflegekasse nicht gesondert gerichtlich geltend gemacht werden, da es sich – sowohl bei der Gutachtenerstellung als auch bei der Entscheidung, eine Einsichtnahme in dasselbe zu gewähren oder nicht – um eine vorbereitende Entscheidung im Verwaltungsverfahren handelt. Vorbereitende Entscheidungen können nicht gesondert durch Widerspruch und Klage angefochten werden.